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医疗保险服务

医疗保险服务

一.什么是基本医疗保险

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时,由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担,以减轻企业负担,避免浪费。

二.沈阳市医疗保险参保范围

本市行政区域内的城镇国有、集体、股份制企业,外商投资、私营企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员、与用人单位建立劳动关系的进城务工的农民工。

三.业务经办时间及经办流程

用人单位应首先为员工办理养老保险,然后为其办理职工基本医疗保险。

(一)经办时间

从2011年3月起,企、事业单位医疗保险的参保申报日期调整为每月1-15日,业务期内办理当月人员增减变动等业务,节假日顺延并与地税部门申报日期一致。

四.经办流程

1.参保单位当月无人员变动缴费核定

经办时间调整后,参保单位确认当月无人员变动的,需于上月最后两个工作日至当月13日,登录沈阳市社会医疗保险管理局网站“单位办事大厅”提出申请,申请提交成功2个工作

日后,在网上打印《缴费核定单》。

2.参保单位当月有人员变动缴费核定

经办时间调整后,参保单位可选择以下两种方式办理缴费核定:

(1)窗口核定:参保单位于每月1-15日到所属医保局办理人员变动,确认当月再无人员变动后,提出核定申请,由工作人员为其打印当月《缴费核定单》。

(2)网上核定:参保单位于每月1-13日在所属医保局办理人员变动,确认当月再无人员变动后,在当月1-13日登录市医保局网站“单位办事大厅”提出申请,申请提交成功2个工

作日后,在网上打印《缴费核定单》。

五.缴费基数及缴费比例

基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按在职职工上年工资总额的8.6%(含生育保险6‰)、在职职工按本人上年工资收入的2%比例缴纳基本医疗保险费。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位从其工资中代扣代缴。

六.待遇起止时间

用人单位及其职工自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位未按照规定缴纳基本医疗保险费,医疗保险经办机构从次月起停止该单位参保人员的基本医疗保险待遇。欠费期间发生的医疗费由单位自行解决。

七.个人账户构成及划账比例

用人单位及其职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金,基本医疗保险基金设立统筹基金和个人账户。

个人账户的构成为:

1.在职职工个人缴纳的基本医疗保险费;

2.用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费的划账部分;

3.个人账户中的利息。

用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费,以在职职工本人上年月平均工资为划账基数,45周岁以下(含45周岁)按0.8%的比例计入,45周岁以上按1.5%的比例计入。

退休人员以本人实际退休费作为划账基数,低于社会平均退休费的,以上年社会平均退休费作为划账基数。按照退休人员的实际年龄段制定划账比例,50周岁以下(含50周岁)为

4.6%,51周岁至60周岁(含60周岁)为5.2%、61周岁至70周岁(含70周岁)为5.8%、71周岁以上为6.4%。

八.个人账户资金使用

个人账户资金可用于支付参保人员在定点医疗机构门诊的医疗费用、定点药店购药的费用和住院、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。个人账户资金归个人所有,可以跨年

度结转使用和依法继承。

九.大额医疗保险费

参加基本医疗保险的用人单位及其职工(含退休职工)必须同时参加大额医疗费用补助保险。目前,缴费标准为每人每年96元,其中单位与个人各承担48元。大额医疗保险费在首

次参保和每年1月份一次性缴纳。从2011年起,退休人员大额保险个人缴费部分从其医疗保险个人账户中扣缴,1月份个人账户余额不足,次月补扣差额部分。在此期间,退休人员

享有正常的医疗保险待遇。

2012年1月起,参保人员年累计由统筹基金支出的医疗费超过年最高支付限额10万元时,大额医疗费用补助保险方可给予补助,年度最高补助限额为35万元。

十.关于补缴

2009年6月底前未按规定参加职工基本医疗保险的用人单位,从2009年7月起补缴医疗保险费;用人单位新录用人员、2009年7月后新成立的用人单位,未按规定参保的,从应参保之

月起补缴医疗保险费;用人单位参保时瞒报或漏报的人员,从本人应参加医疗保险之月起,由单位、个人补缴医疗保险费。

十一.医疗保险待遇

参保人员持本人医疗保险卡和《就医手册》可自主选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时,需将医疗保险卡、《就医手册》交定点医疗机构留存,并按规定交纳住院预交金

,预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时,应由个人承担部分,由个人账户或现金支付;应由统筹基金支付的部分,由沈阳市社会医疗保险管理

局与定点医疗机构进行结算。

十二.门、急诊待遇

1.急诊:门诊急诊抢救留院观察转住院(住院前留院观察5日内)及门诊急诊抢救期间死亡发生的符合政策规定的医疗费由统筹基金支付。统筹基金支付比例50%,个人自付50%。

2.门诊规定病种:患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近2年病历资料、医疗保险卡、《就医手册》、近期免冠一寸彩照2张、身份证原件及复印件2张,到指定医院进行申报

,经医疗专家组审核鉴定合格后,由市医保局核发《沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。

十三.门诊规定病种范围

糖尿?。ň哂泻喜⒅⒅徽撸?、高血压病合并症、冠心?。ǔ戮尚孕募」H┘癙CI(PTCA)术后一年内的抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、

化疗(仅限膀胱灌注)、重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑?。ㄅю逍鸵疾?、关节病型银屑病、红皮病型银屑?。?、骨髓增生异常综合症、真性红细胞

增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化(抗病毒治疗)、慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗。

2011年4月1日起新增门诊规定病种:肺源性心脏?。ㄐ墓δ?级)、风湿性心脏?。ㄐ墓δ?级)、类风湿性关节炎、偏执型精神病、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移

植术后、慢性肾功能不全(失代偿期)、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、乳腺癌(前列腺癌)内分泌治疗。

十四.住院待遇

1.定点医疗机构住院治疗;

2.因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗;

3.临时外出在就近医院发生的急诊抢救住院治疗;

4.经审批后建立治疗型家庭病床;

5.经审批后转往外地就医治疗;

6.经审批后长期居外的参保人员在异地指定定点医疗机构住院治疗。


文章分类: 业务范围